MA SANTÉ 2022. UNE RÉFORME QUI FAIT LA PART BELLE AU PRIVÉ

Les députés entament ce lundi l’examen du projet de loi réformant l’organisation du système de santé. Un texte bien loin de répondre aux besoins et aux urgences.

Le projet de loi santé est débattu ce matin à l’Assemblée nationale. Enfin, partiellement, puisque le texte qui promet la transformation en profondeur des études de médecine et de l’organisation du système de santé est truffé d’ordonnances. Ainsi, le gouvernement a décidé de se passer de l’avis des parlementaires pour six articles d’une loi qui n’en comporte que vingt-trois. Elles portent sur des sujets « sensibles », tels la carte des futurs hôpitaux de proximité, la réforme de l’attribution des autorisations d’activités pour des hôpitaux ou le renforcement des missions des agences régionales de santé (ARS). Du coup, les députés comme la plupart des acteurs de santé ont l’impression d’avancer dans le brouillard.

« Il faut que le projet de loi soit clair pour que les décrets qui vont en découler et les ordonnances soient aussi limpides », s’inquiétait lors d’un grand débat, fin janvier, Patrick Bouet, le président de l’ordre des médecins, pourtant franc partisan de la réforme mais irrité comme bien d’autres de l’inflation d’ordonnances. Le nombre d’amendements augmente également : 1 600 propositions de modification du projet de loi ont été demandées par les députés. Le gouvernement lui-même en a ajouté une dizaine à son propre texte lundi dernier, juste avant son examen par la commission des Affaires sociales.

Sur bien des points, dont l’accès aux soins et le maintien des services publics de proximité, et face à la grande souffrance des soignants, le gouvernement sait qu’il est attendu au tournant.

1 Une réforme de la formation des médecins

La fin des déserts médicaux passera-t-elle par la réforme des études de médecine et la suppression du numerus clausus ? La refonte de la formation des futurs médecins ouvre en tout cas le projet de loi. Et justifie la précipitation du gouvernement à proposer une réforme dont il souhaite qu’elle entre en vigueur dès la rentrée 2019-2020. La suppression du numerus clausus, qui, depuis 1970, limite le nombre d’étudiants (moins de 9 000 sont formés par an), est ainsi confirmée. De même que la fin des épreuves nationales classantes (ENC), qui déterminent l’orientation des futurs étudiants vers une spécialité en fonction de leur lieu de stage. 27 % seulement des étudiants réussissent à devenir médecin.

Si ces deux mesures reçoivent l’assentiment général, leurs conséquences sur les déserts médicaux suscitent de sérieux doutes, y compris parmi les députés LaREM, tel Gaël Le Bohec, élu de Bretagne, pour qui « jamais le numerus clausus n’a permis de réguler les professions médicales et leur installation sur le territoire et cela ne changera pas avec un numerus clausus décentralisé et augmenté », expliquait-il mardi devant la commission des Affaires sociales. Le projet du gouvernement donnera désormais quitus aux universités pour décider du nombre d’étudiants formés, en fonction de leurs capacités d’accueil, et après avis conforme des agences régionales de santé chargées de veiller aux besoins des territoires. Face aux députés, la ministre des Solidarités et de la Santé a démenti l’objectif de 20 % d’étudiants en plus. « Il y a une question budgétaire puisque c’est l’État qui paye les professeurs des universités et finance les stages via l’ARS », a précisé Agnès Buzyn.

2 Toujours plus de porosité public-privé

De la formation à l’exercice de la médecine en passant par les soignants du médico-social, le gouvernement veut gommer les frontières entre professionnels et établissements, entre les secteurs public et privé. Décloisonnement, c’est le mot clé du projet de loi. En matière de formation, toutes les barrières tombent. Les voies d’accès aux études sont « diversifiées » même si la formation restera « sélective ». De même que les lieux de stage, qui ne seront plus cantonnés aux seuls CHU et centres hospitaliers. Les établissements du secteur privé, les maisons de santé, le secteur ambulatoire pourront accueillir des internes.

Il faudra néanmoins attendre de nombreux décrets d’application pour que la mesure voie le jour. Les médecins en titre pourront, eux, avoir une activité mixte : privé et public. Le projet met fin à plusieurs statuts pouvant entraver la « fluidité », dont celui, emblématique, de praticien hospitalier rayé des cadres par ordonnance. Cette même logique s’appliquera aux 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), bras armé, via les médecins généralistes libéraux et le secteur médico-social notamment, de l’hospitalisation à domicile et des soins ambulatoires.

3 De la proximité, mais sans chirurgie ni maternité

Avec la réforme de la formation des médecins et la création des communautés professionnelles territoriales de santé, les nouveaux hôpitaux de proximité sont l’autre mesure phare du projet de loi. Celle qui inquiète le plus. Et pour cause. Ces 500 à 600 nouvelles structures annoncées par Emmanuel Macron, le 18 septembre dernier, lors de sa présentation du plan Ma santé 2022, constituent l’échelon de proximité de l’organisation du système hospitalier voulu par le gouvernement aux côtés des hôpitaux « spécialisés » et d’autres « hyper spécialisés ». « Dans une logique de filiales avec ses satellites spécialisés », estimait dans nos colonnes l’économiste de la santé Philippe Batifoulier (l’Humanité du 13 février 2019).

Dans un amendement de dernière minute, le gouvernement a précisé les missions de ces établissements, y excluant les activités de chirurgie et de maternité. Au bénéfice de la médecine de ville. Les organisations professionnelles de médecins libéraux se voient rassurées, elles qui craignaient que les hôpitaux prennent une place prépondérante dans la médecine de proximité. « La labellisation des hôpitaux de proximité laisse entrevoir de nombreuses restructurations hospitalières par la fermeture de services de chirurgie et de maternité dans nos territoires », s’est inquiété le député PCF Pierre Dharréville, dont le groupe parlementaire a demandé l’annulation de l’article de loi qui prévoit l’adoption par ordonnance de la future carte de l’hospitalisation après avoir demandé un moratoire sur les fermetures de services et de maternités. Le gouvernement a également décidé de recourir à une ordonnance pour réformer le régime des autorisations d’activités des hôpitaux, pourtant essentiel pour le maillage des établissements sur le territoire.

Sylvie Ducatteau